El boom de las cirugías para adelgazar

Paula 1109. Sábado 24 de noviembre 2012.

Primer lunes de noviembre de 2011. Sofía (su nombre ha sido cambiado), ingeniera comercial de 36 años, salió de su casa con tres objetivos: tomar dos litros de agua, no comer nada aparte de los 100 g de pollo sin grasa cocinado al vapor y unas cuantas hojas de lechuga que llevaba en su lonchera y comprar un nuevo modelo de zapatillas para quemar calorías. Como era costumbre, el inicio de semana era también el comienzo de una vida sana. "Hoy sí que lo logro", se dijo convencida como cada lunes, esperanzada de que esa vez sus propósitos no terminarían, como tantos lunes antes, con ella frente al televisor comiendo una torta de selva negra esa misma noche. Con 1,60 m de estatura y 74 kilos, Sofía tenía 17 kilos de sobrepeso y un historial de años tratando de deshacerse de ellos. "Siempre fui una persona normal y buena para hacer deporte. Hasta los 18 años pesaba 57 kilos, pero todo cambió cuando entré a la universidad: comía a deshoras y pura chatarra. Me puse ansiosa, sedentaria, comencé a carretear y me desbandé. He pasado más de diez años tratando de bajar esos 17 kilos", reconoce.

Hizo todas las dietas imaginables: la de la fuerza aérea, la de la luna, la del genotipo; ninguna surtió el efecto deseado. Se metió a tres programas para bajar de peso en distintas clínicas privadas. Por seis meses, y con ayuda de nutricionistas, sicólogos, siquiatras y entrenadores, alguna vez logró perder entre ocho y diez kilos, pero al finalizar el tratamiento volvió a recuperarlos en menos de dos meses. Tomó la nuez de la India, batidos alimenticios y sibutramina. Se inyectó una hormona que hace adelgazar. Nada. "Restringirme con los alimentos me ponía más ansiosa. Bajaba un kilo y subía tres", cuenta. Pero eso, ese lunes de noviembre sumó un cuarto objetivo a su día cuando se enteró que el marido de una colega se había puesto una manga gástrica, la más popular de las cirugías bariátricas que se practican en Chile. "Esta es la solución", pensó.

Buscó en internet el nombre de distintos cirujanos bariátricos y agendó una cita para ese mismo día.

–Doctor, lo he probado todo. Necesito una manga gástrica para adelgazar– dijo Sofía al especialista.

–Su índice de masa corporal es 29. No califica para cirugía–, le dijo el médico, aconsejándole seguir un tratamiento multidisciplinario para adelgazar. –Lo mejor es que cierre la boca y haga ejercicio–, agregó el especialista.

Sofía sonrió. Sabía, por experiencia, que la sugerencia del doctor no resultaría. De acuerdo a los estrictos estándares médicos internacionales que rigen a las cirugías bariátricas, Sofía no es una persona obesa, sino con sobrepeso, por lo que no califica para esas intervenciones.

Los protocolos que determinan cuando una persona es candidata a operarse fueron fijados en 1991 por el National Institutes of Health (NIH), y dictaminan que estos procedimientos únicamente deben indicarse a pacientes cuyo índice de masa corporal (IMC) marque sobre 40 (obesos mórbidos) y, en algunos casos, en pacientes con IMC sobre 35 (obesos grado 2), y siempre y cuando tengan patologías asociadas, como resistencia a la insulina, diabetes, hígado graso, dislipidemia, apnea del sueño y problemas osteomusculares, entre otras. En los últimos años, se ha aceptado también que obsesos grado 1, que exhiben un IMC desde 30 a 34,9 también pueden calificar para entrar al quirófano en algunos casos determinados. El criterio es que ese tipo de pacientes suele tener patologías asociadas y un pronóstico de aumento de peso en el corto plazo. "Si esas personas no hacen tratamiento médico –dieta y ejercicios– a los cinco años van a estar en 35 de IMC y necesitarán una cirugía de todos modos", explica Cristóbal Guixé, cirujano bariátrico del Centro de Cirugía, Obesidad y Laparoscopia, Cencolap. Pero el especialista advierte tajante: "Cualquier otro paciente que esté por debajo de 30 de IMC tiene negación absoluta de cirugía".

"Las personas con problemas de pesa se transforman en un target que puede resultar interesante para algunos que quieren promocionar la cirugía como un producto, sin considerar los asuntos éticos involucrados", dice Cristián Ovalle, cirujano bariátrico del Centro Integral de Nutrición y Obesidad, cinto.

Era el caso de Sofía. Así se lo explicaron tres cirujanos más a los que recurrió insistiendo en operarse, hasta que un quinto especialista la mandó a hacerse exámenes. Arrojaron que tenía un principio leve de hígado graso, y el colesterol algo elevado.

En base a esos resultados, accedió a operarla, aunque Sofía no cumplía los requisitos que exigen los protocolos establecidos. "El médico me hizo firmar un compromiso de responsabilidad por si había una eventual complicación. Yo acepté los términos. Estaba convencida que sin la cirugía no lo iba a lograr".

En febrero de este año entró al quirófano para hacerse una manga gástrica. Hoy, pesa 57 kilos, tal como cuando tenía 18 años. "Por fin me despreocupé de la gordura. El peso ya no es tema en mi vida, ya ni siquiera siento hambre. Sin la cirugía no podría haberlo logrado", afirma convencida.

Su caso es ilustrativo de una tendencia en alza: cada vez más chilenos, sin ser obesos, recurren a una cirugía bariátrica para solucionar su problema de sobrepeso. Y hay más médicos dispuestos a flexibilizar los criterios. ¿Se está reemplazando la fuerza de voluntad y la creación de buenos hábitos por un procedimiento caro, que requiere anestesia general, un par de horas en el quirófano y cortarse un órgano? ¿Cuáles son los riesgos?¿O ha llegado el momento en que, tras años de práctica y mejoramiento tecnológico, estas cirugías están listas para masificarse?

El médico le dijo que tenía 12kilos de sobrepeso, por lo que no calificaba para la cirugía. Isabel se lo tomó al pie de la letra y engulló pizzas y churrascos hasta pesar 76 kilos. "Cuando volví a examinarme, tenía el colesterol por las nubes y resistencia a la insulina. Dos meses después me operé", cuenta.

Cirugía al alcance

Desde su aparición en Estados Unidos, hace más de 50 años, la práctica cirugías bariátricas se ha disparado. Según datos de la Sociedad Americana de Cirugía Bariátrica y Metabólica (ASMBS), en solo seis años, entre 1998 y 2004 la cifra pasó de 13.386 a 121.055 casos en Estados Unidos. En Chile, datos del Departamento de Cirugía Bariátrica de la Sociedad de Cirujanos de Chile estiman que, mientras en el año 2001 se hacían alrededor de 400 intervenciones, actualmente se practican cerca de 5 mil. Las más frecuentes son el bypass gástrico –en la que se reduce la capacidad del estómago dejando solo una parte de éste conectado directamente al intestino– y la gastrectomía en manga, más conocida como manga gástrica –en la que se corta 80% del estómago–, disminuyendo así su capacidad de producir la hormona Grelina, una de las más importantes en la estimulación del apetito. Ambos procedimientos son irreversibles.

Las razones para este explosivo aumento son múltiples. Por una parte, hay un aumento mayor de la demanda. Y esto por un motivo claro: los chilenos estamos cada vez más gordos. La Encuesta Nacional de Salud 2010 establece que 67% tiene exceso de peso y 39,3% sobrepeso. Hay un 25,1% que es obeso y los obesos mórbidos alcanzan al 2,3%. Por otra parte, a medida que pasan los años, estas cirugías están resultando más simples y más seguras. "En los últimos diez años se abrevió la hospitalización a dos o tres días, se han refinado las técnicas anestesiológicas y el advenimiento de la laparoscopia disminuyó dramáticamente el riesgo en comparación con la cirugía abierta. Hoy en día, la cirugía bariátrica tiene menos mortalidad que una apendicitis", explica Leonardo Rodríguez, cirujano bariátrico del Centro Clínico de Obesidad, Diabetes y Reflujo CCO.

Pero que las cirugías bariátricas se hayan simplificado y que sus estándares de seguridad se hayan elevado no quiere decir que sean inocuas. Son cirugías y, como tales, conllevan riesgos. Tienen, también, contraindicaciones y protocolos de cuidado posterior que deben cumplirse con rigurosidad para asegurar tanto su éxito como la salud del paciente. Y eso es algo que los pacientes, obnubilados ante la promesa de la flacura, pueden olvidar. " Es preocupante", dice Juan Eduardo Contreras, cirujano bariátrico de Clínica Santa María. "Mientras más se instala la tendencia, más gente hay dispuesta a buscar en la cirugía la única solución para bajar de peso, aun cuando no tenga la indicación médica de hacerlo".

El ofertón

Los médicos consultados por Paula para este reportaje advierten una creciente presión de los pacientes. Sobre todo, mujeres. Cuenta Marcos Berry, cirujano bariátrico de Clínica Las Condes. "Por lo general tienen entre 24 y 50 años y un IMC igual a 27. Es decir, bajo ningún criterio califican para estos procedimientos. Pero son mujeres que quieren tener todo bajo control. Son mamás, están casadas o separadas hace tiempo y tienen buenos trabajos. Lo único que les falta por solucionar es el tema de los kilos demás, y quieren hacerlo rápido". El doctor Cristián Ovalle, del Centro Integral de Nutrición y Obesidad CINTO, agrega: "Son mujeres tremendamente ansiosas. Llegan diciendo que lo han intentado todo, que están cansadas de comer lechuga y de hacer ejercicio, pero jamás se han sometido a un tratamiento a conciencia. Todas llegan por un asunto estético. A ellas les aconsejo: 'Siga probando nomás'. En ellas el factor común es la comida o mucho aperitivo y nada de ejercicio. Esa es la verdad. Es pura matemática".

Isabel (su nombre fue cambiado, 41), tenía 12 kilos de sobrepeso cuando consultó a un cirujano que ya había atendido a dos de sus amigas con obesidad severa. Con 1,56 m y 70 kilos, su IMC era de 28,7.

–Usted no califica para la cirugía. Imagínese si la opero así y luego hay una complicación. Arriesgo una demanda segura. Debería engordar si quiere calificar para operarse–, le dijo el médico en modo de broma.

Pero Isabel se lo tomó al pie de la letra. Y eso fue lo que hizo: engordar para calificar. –Estaba súper consciente de que no me lo dijo de verdad. Pero me dio una excelente idea, resume.

Por cuatro meses comió pizzas y churrascos con mayonesa, su debilidad. Subió a 76 kilos y alcanzó un IMC de 31, 2. "Cuando volví al doctor, accedió a hacerme los exámenes. Tenía el colesterol por las nubes y resistencia a la insulina. Dos meses después, por fin me operé". A un mes de la cirugía, no se arrepiente ni siente que haya arriesgado su salud. "Era mi única salida. Sin la operación mi condena era estar gorda toda la vida", afirma. Pero lo cierto es que tal como aumenta la presión de "pacientes impacientes", en la misma proporción crecen los ofertones de cirugías bariátricas. Distintos centros clínicos privados envían mails y trípticos incentivando la consulta. Los folletos –ilustrados con mujeres de cuerpo escultural– anuncian:

"Manga gástrica a tu alcance" o "Manga gástrica para tu vida" y se dan a conocer "promociones especiales" que ofrecen descuentos en la consulta y en los exámenes pre operatorios. En un recurrido sitio de cupones por internet, en octubre de este año, existió la posibilidad de pagar 100 mil pesos para obtener una gift card de un millón 400 mil pesos para practicarse una cirugía bariátrica. Si bien los anuncios a veces establecen que las mangas gástricas y bypass gástricos son solo para personas con IMC superior a 35, quienes muerden el anzuelo son muchas veces mujeres simplemente "gorditas". "Las personas con problemas de peso se transforman en un target interesante para quienes que quieren promocionar la cirugía como un producto, sin

considerar asuntos éticos involucrados", dice Cristián Ovalle, cirujano bariátrico del Centro Integral de Nutrición y Obesidad, CINTO.

El doctor Leonardo Rodríguez, de CCO, aduce que el gran problema es que actualmente el grupo de personas como Isabel o Sofía, que bordean el límite del sobrepeso, está a la deriva. A su juicio, sería interesante revisar los criterios. "Está comprobado que el tratamiento médico no quirúrgico funciona solo cuando el paciente es supervisado. Una vez dado de alta, vuelve a ganar peso. Entonces la única expectativa para esa población es mantenerse con ese riesgo. Como hoy la cirugía es menos riesgosa, surge la posibilidad de considerarla también para este grupo de personas. Esto no significa que se operen todas. Cada cirugía se evalúa caso a caso por un equipo multidisciplinario y se determina qué tratamiento es el más indicado".

Los riesgos

Pero estas cirugías no son una panacea. Y, paradójicamente, los riesgos aumentan cuando quien se opera tiene escaso sobrepeso. El doctor Italo Braghetto, cirujano bariátrico del Hospital Clínico de la Universidad de Chile, detalla por qué: "Las pacientes con menos de 30 de IMC que se han operado tienen más riesgos asociados que un obeso mórbido que se opera. Están más propensas a sufrir desnutrición, caída del pelo, anemia, déficit de vitaminas y minerales. Esto, porque cuando el paciente tiene un IMC sobre de 35, el mismo organismo detiene la baja de peso y es capaz de autorregularse. Pero en pacientes con IMC menor a 30 ese mecanismo puede fallar y llevar a serias complicaciones nutricionales imposibles de recuperar".

El especialista cuenta que ha atendido casos graves de este tipo, con severas complicaciones post quirúrgicas. "Una vez llegó una mujer a la que le hicieron un bypass mal indicado, pues solo tenía un ICMde 31 y tras la cirugía su índice de masa corporal se redujo a 18: estaba desnutrida, con diarrea e hipoglicemia". A su juicio, en estos casos hay una responsabilidad compartida de médicos y pacientes. "Son personas que en realidad no son enfermas y que presionan al médico por una razón estética, y hay una evidente razón económica de los médicos que ceden", afirma.

"La cirugía bariátrica fue diseñada para ayudar a bajar de peso a aquellas personas con altas probabilidades de morir. Los obesos y obesos mórbidos, consultan por un tema de salud. Tienen diabetes, hipertensión, cardiopatías. Saben que dependen de esto para superar sus expectativas de vida y su autoestima", dice el Carlos Farías, cirujano bariátrico de CINTO, "pero en pacientes que únicamente tienen sobrepeso no es adecuada". El doctor Ovalle, del mismo Centro, abunda: "Si tras la cirugía no existe un compromiso real del paciente por cambiar su estilo de vida, pueden producirse complicaciones muy complejas. La operación es en la anatomía, pero en la mente continúa la ansiedad, sino se maneja con un sicólogo. De ahí que existan casos de fracaso: personas que se operaron y engordan igual porque, aunque comen poco volumen, continúan mal alimentándose, consumiendo únicamente alimentos muy calóricos".

Los cirujanos aquí entrevista dos coinciden en que lo más difícil es lidiar con la frustración de las pacientes que, al escuchar la negativa de ser operadas, se desesperan. Reflexiona el doctor Leonardo Rodríguez: "A esas mujeres intentamos acogerlas. Se les muestran otros caminos, que por lo general pasan por un tema más sicológico. Son mujeres que, sin necesitarlo, están tan convencidas de operarse, que probablemente al salir de la consulta, irán a golpear otra puerta. Pero la verdad es que no requieren una cirugía. Lo que necesitan es contención".

Guía de procedimientos

Banda gástrica ajustable

Reducción de la capacidad del estómago en 40 o 60 cc mediante un cinturón de silicona que se instala en la unión del esófago y del estómago, dejando a este último dividido en dos partes, una pequeña superior y otra más grande inferior. Se indica a adultos con obesidad moderada (IMC entre 35 y 40) y también algunos adolescentes.

RIESGOS: deslizamiento de la banda, erosión gástrica, intolerancia a la banda.

PRECIO REFERENCIAL: $ 1.000.000.

Gastrectomía tubular vertical o manga gástrica

La más requerida, consiste en una reducción de 95% de la capacidad del estómago mediante el uso de corchetes que lo secciona en forma vertical, dejándolo con una capacidad de 80-100 cc y una forma de manga. Se indica en casos de obesidad en grado II y III (IMC 35–40) con enfermedades asociadas.

RIESGOS: gastritis, úlcera, desnutrición (en menor medida que el bypass gástrico).

PRECIO REFERENCIAL: $ 4.000.000.

Bypass gástrico

Reducción del estómago a una bolsa de 50 cc (lo normal es 1000 cc). La porción reducida del estómago se une al intestino delgado, disminuyendo la capacidad de absorción de los alimentos. Indicado en pacientes con obesidad mórbida (IMC mayor a 40) y en cuadros metabólicos asociados, como diabetes mellitus.

RIESGOS: anemia por falta de nutrientes básicos, depresión, deshidratación e hipoglicemia.

PRECIO REFERENCIAL: $ 4.000.000.

Endobarrier

Funda gástrica que se coloca por un tubo a través de la boca, en los primeros 60 cm del intestino delgado. Permite que los alimentos lleguen al extremo del intestino sin digerir y con mayor rapidez. Debe retirarse tras un año máximo. Indicado para personas con un Índice de Masa Corporal (IMC) sobre 35 y para pacientes diabéticos.

RIESGOS: recuperación de peso tras la remoción y, en caso de permanecer por más de seis meses, puede producir pólipos o sangrado.

PRECIO REFERENCIAL: $ 1.500.000.

Balón Intragástrico

Balón de silicona suave y expansible que se introduce en el estómago vía endoscópica. Una vez instalado se llena con suero hasta alcanzar entre 400 a 800 cc de volumen para disminuir la capacidad estomacal y aumentar la saciedad. Debe ser retirado a los 6 meses. Indicado para personas con obesidad mórbida que necesiten bajar de peso antes de alguna cirugía bariátrica, pacientes con IMC entre 35 y 40 y entre 30 y 35 con enfermedades asociadas.

RIESGOS: recuperación de peso tras la remoción de balón, náuseas y vómitos durante las primeras semanas tras la intervención, úlceras u hemorragias.

PRECIO REFERENCIAL: $ 500.000.

Plicatura gástrica

Aún en etapa de investigación, consiste en una reducción del volumen del estómago (quedando de 80 a 100 cc) mediante suturas sucesivas sobre sí mismo por su curvatura mayor. Indicado para personas con IMC inicial menor de 40 sin enfermedades importantes, jóvenes y mayores de 60 años.

RIESGOS: intervención relativamente nueva, falta que se investiguen sus efectos a largo plazo.

PRECIO REFERENCIAL: $ 6.000.000.